すでに当社の車両保険をご契約の方で、今回お車を入替えになる場合のご連絡については、 別途下記フリーダイヤルまでご連絡ください。
携帯電話からもお見積りいただけます。
携帯電話のQRリーダーを起動して、左記のQRコードを読み取ってください。
携帯版車両保険見積フォームへ移動します。
FAXでのご依頼も可能です。
FAXでご依頼いただく場合は、このページを印刷して、記入をし、以下の番号までFAXください。
お手元に車検証がある場合には、見積依頼書と合わせてFAXください。
当社は、この見積依頼書にご記載の個人情報をもとに、お客さまの車両保険プランをご提案させていただきます。 なお、同個人情報を当社が損害保険代理店委託契約を締結している損害保険ジャパン（株）に提供することにご同意のうえ、この依頼書にご記入ください。
※チェックがない（同意していただけない）場合は入力されても送信出来ません。
例：03-1234-5678
※平日9：30~17：00の間にお見積の件で確認事項がある場合、 お電話させていただく事があります。
PCメール FAX 郵送
お選びいただいた返信方法に必要な下記項目は、必ずご記入ください。 例)FAX番号
※ 携帯メールアドレス不可
例：東京都千代田区永田町1-11-32
加入を希望するお車は
(必須)
・新規とは初めてお車を取得された場合で自動車共済および車両保険に初めてご加入される場合です。車両保険は新規加入のお取扱いとなります。
また、すでに町村生協の自動車共済に加入済のお車で、今回あらたに車両保険にご加入される場合を含みます。
・入替とは自動車共済で現在ご使用中のお車と入替で取得される場合です。車両保険に加入する場合、現在ご使用のお車の事故・無事故歴を引き継ぎます。
この場合はあわせて入替前のお車の登録番号をご記入ください。
・増車とは現在ご使用のお車とは別に2台目、3台目として取得される場合です。車両保険は新規加入のお取扱いとなります。
<ご注意>
現在、自動車共済以外の自動車保険にご加入の場合は、ノンフリート等級の継承が可能です。 お見積り依頼の際に加入保険会社名と現在のノンフリート等級・保険期間・事故の有無を下記にてご記入ください。
なお、一部の共済についてはノンフリート等級継承が出来ない場合があります。
始期 例：令和〇年〇月〇日
終期 例：令和〇年〇月〇日
運転者年齢条件 (必須)
「ご本人、その配偶者およびこれらの方の同居のご親族」の中で、対象となる年齢未満の方が運転中に発生した事故については、保険金をお支払いできません。なお、貨物自動車など自家用乗用車以外の車種は「年齢条件対象外」のみとなります。
運転される方をご夫婦に限定することで、保険料が5％程度割引になります。
運転者限定特約を付帯する場合は、運転者限定特約（本人・配偶者）をご選択いただきます。なお、貨物自動車は、限定なしとなります。
ご本人のみが運転者の場合にも本人・配偶者をご選択いただきます。この場合の本人は下欄の主な運転者の方です。
残り文字です。
